近日，【酒精中毒入院记录模板-病历书写】引发关注。在临床工作中，酒精中毒是急诊和内科常见的急症之一。为规范病历书写，提高医疗质量，确保患者信息准确、完整，特制定“酒精中毒入院记录模板”，用于统一记录患者的病情、诊疗过程及护理情况。
以下是对该模板的总结与说明，并附上一份标准格式的表格示例，便于实际应用。
一、病历书写要点总结
1. 基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、主诉等。
2. 现病史：详细描述患者饮酒史、中毒表现（如意识障碍、呕吐、呼吸抑制等）、发病时间及持续情况。
3. 既往史：是否有慢性肝病、精神疾病、药物滥用史等。
4. 个人史：长期饮酒习惯、是否戒酒、有无酗酒行为。
5. 家族史：是否有家族成员有类似病史或酒精依赖史。
6. 体格检查：重点观察生命体征、神经系统状态、心肺功能、腹部检查等。
7. 辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质、血乙醇浓度、心电图等。
8. 初步诊断：明确酒精中毒类型（急性/慢性），并评估严重程度。
9. 处理措施：包括洗胃、补液、使用纳洛酮、对症支持治疗等。
10. 医嘱执行情况：记录用药、输液、监测频率等。
11. 护理记录：包括意识状态、生命体征变化、饮食及排泄情况等。
12. 转归与预后：患者恢复情况、是否出院、后续建议等。
二、酒精中毒入院记录模板（表格形式）
| 项目 | 内容 |
| 患者姓名 | 张三 |
| 性别 | 男 |
| 年龄 | 35岁 |
| 职业 | 工人 |
| 入院时间 | 2025年4月5日 14:30 |
| 主诉 | 饮酒后意识模糊、呕吐1小时 |
| 现病史 | 患者于当日中午大量饮酒（约500ml白酒），约1小时前出现意识不清、恶心呕吐，家属送至医院。 |
| 既往史 | 无重大疾病史，否认高血压、糖尿病史。 |
| 个人史 | 长期饮酒，平均每日饮用白酒2两以上，近期未戒酒。 |
| 家族史 | 父亲有酗酒史，母亲健康。 |
| 体格检查 | 体温：36.5℃，脉搏：88次/分，呼吸：16次/分，血压：120/80mmHg；神志模糊，瞳孔等大等圆，对光反射存在；双肺呼吸音清，心律齐；腹软，无压痛。 |
| 辅助检查 | 血乙醇浓度：400mg/dl；血常规正常；肝功能ALT：80U/L；电解质正常。 |
| 初步诊断 | 急性酒精中毒（中度） |
| 处理措施 | 给予洗胃、静脉补液、纳洛酮0.4mg静推，监测生命体征。 |
| 医嘱执行 | 持续监测生命体征，每小时记录一次；禁食水；给予维生素B1注射液1支肌注。 |
| 护理记录 | 入院时患者神志模糊，GCS评分8分；入院后意识逐渐恢复，GCS评分12分。 |
| 转归与预后 | 患者经治疗后意识恢复，症状缓解，拟明日出院，建议避免饮酒，定期复查肝功能。 |
通过此模板，可系统化地记录酒精中毒患者的病情发展与治疗过程，有助于医生快速掌握患者状况，提高诊疗效率，同时为后续医疗决策提供依据。
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