在医疗管理工作中，病历资料作为患者诊疗过程的重要记录，具有法律效力和医学价值。为了规范门诊部的病历管理流程，确保病历资料的真实、完整、准确和安全，特制定本制度。
一、病历管理的基本原则
1. 真实性原则：所有病历内容必须真实反映患者的病情及诊疗过程，严禁伪造、篡改或遗漏重要信息。
2. 完整性原则：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断意见、治疗方案及医嘱等内容，确保信息全面。
3. 及时性原则：医生应在接诊后尽快完成病历书写，不得拖延或事后补写。
4. 安全性原则：病历资料应妥善保管，防止遗失、损坏或泄露，确保患者隐私。
二、病历书写要求
1. 门诊病历由接诊医师负责书写，内容应简明扼要，重点突出，逻辑清晰。
2. 使用规范的医学术语，字迹工整，避免潦草不清影响阅读。
3. 对于特殊病例或疑难病症，应详细记录并提出初步诊断意见。
4. 所有处方、检查申请单、化验单等应与病历内容相一致，并归档保存。
三、病历的归档与保管
1. 每日接诊结束后，病历应及时整理并归档，按日期或患者编号分类存放。
2. 病历档案应设专人管理，定期检查，确保无破损、无丢失。
3. 禁止非授权人员随意查阅或调取病历资料，确需借阅时须履行审批手续。
4. 病历保存期限应符合国家相关法律法规要求，到期后按规定处理。
四、病历的使用与借阅
1. 医疗、教学、科研等用途需要调阅病历时，应由相关部门提出申请，并经主管领导批准。
2. 借阅人须签署借阅协议，明确使用目的及保密责任。
3. 借阅期间应妥善保管病历，按时归还，不得擅自复制或外传。
五、病历质量监督与考核
1. 定期对门诊病历进行抽查和评审，发现问题及时整改。
2. 将病历质量纳入医务人员绩效考核体系，鼓励提升病历书写水平。
3. 对于因病历问题引发医疗纠纷的，将依据相关规定追究责任。
六、附则
本制度自发布之日起实施，由门诊部负责人负责解释和修订。各相关科室应严格遵守，共同维护门诊病历管理的规范化和制度化。
通过严格执行本制度，能够有效提升门诊医疗服务的质量与效率，保障患者权益，促进医疗工作的科学化、标准化发展。