兹有我村村民（或居民）__________（姓名），性别____，出生年月____，身份证号码_____________，于____年____月____日在本村（或社区）去世。根据其生前遗愿及当地风俗习惯，决定对其采取土葬的方式进行安葬。
该土葬地点位于本村（或社区）__________（具体位置描述），已经过村委会（或居委会）审核批准，并符合国家和地方关于殡葬管理的相关规定。
特此证明。
村委会（或居委会）盖章
日期：____年____月____日
注：本证明仅用于办理相关手续使用，请妥善保管。